Спонтанный нистагм

Недостаточная подготовка специалистов в области вестибулометрии нередко служит причиной ошибочного направления больных с заболеванием лабиринта на лечение к невропатологу или нейрохирургу, и напротив, больных с ретролабиринтной патологией направляют на лечение к отоларингологу, что в конечном итоге отрицательно сказывается на состоянии больных, эффективности терапии.

Можно надеяться, что овладение основными приемами вестибулометрии, анализа и оценки результатов позволит улучшить диагностику лабиринтных и ретролабиринтных поражений вестибулярного аппарата, а также разграничить сферы влияния между отоларингологом и невропатологом в отношении больных с периферической и центральной вестибулярной патологией.

Представленный в пособии объем вестибулометрического обследования может быть использован дифференцированно как в условиях хорошо оснащенной клиники, так и в условиях больницы (поликлиники) с ограниченными возможностями.

Вестибулярная дисфункция, выраженная в тяжелой степени; периферический вестибулярный синдром в виде асимметрии вестибулярных реакций (справа — норморефлексия, слева — выраженная гиперрефлексия) и резкого нарушения статокинетической устойчивости. Стадия декомпенсации, прогрессирующий тип течения.

В заключении следует отметить, что вестибулометрия является сегодня составной частью ряда клинических дисциплин — отоларингологии, неврологии, нейрохирургии, терапии. Все большее значение вестибулометрическое обследование приобретает в авиакосмической и спортивной медицине, профессиональной патологии, ВТЭК при решении вопросов отбора кандидатов на летную и морскую службы, перспективных спортсменов для сложно координированных видов спорта, строителей-высотников, специалистов высоковольтных линий электропередач, экспертизы трудоспособности в связи с заболеваниями и травмами, профессиональной пригодности водителей общественного транспорта.

В дифференциальной диагностике различных проявлений вестибулярной дисфункции первостепенное внимание необходимо уделять определению уровня поражения вестибулярной системы — периферический, центральный или сочетанный. Известно, что лечение больных с поражением периферического отдела вестибулярного аппарата (лабиринта) входит в компетенцию врача-отоларинголога, а с поражением центральных отделов (ретролабиринтных структур) — является компетенцией врача-невропатолога.

Недооценка этиологического фактора, обусловившего возникновение и развитие инвалидизирующего заболевания, в одних случаях приводит к ущемлению интересов больного, а в других — к нарушению интересов государства. В значительной мере это касается лиц, у которых расстройства вестибулярной функции возникли после перенесенной травмы в условиях производства, воздействия на организм профессиональных факторов и в некоторых других случаях. Для правильной постановки диагноза здесь должны быть учтены данные медико-экспертной документации, а также данные динамического наблюдения и исследования вестибулярной функции.

Представленные данные могут служить основой для вынесения экспертного заключения о трудоспособности больного и разработки рекомендаций по дальнейшему совершенствованию экспертизы заболеваний, сопровождающихся расстройствами вестибулярной функции.

В качестве иллюстрации приведем варианты формулировки экспертных заключений:

1. Отдаленные последствия закрытой черепно-мозговой травмы. Вестибулярная дисфункция, выраженная в умеренной степени; сочетанный (периферический и центральный) вестибулярный синдром в виде диссоциации вестибулярных реакций; нарушение статокинетической устойчивости. Стадия субкомпенсации, прогрессирующий тип течения.

2. Болезнь Меньера. Вестибулярная дисфункция, выраженная в легкой степени; периферический вестибулярный синдром в виде асимметрии вестибулярных реакций (слева — гиперрефлексия, справа — норморефлексия). Стадия субкомпенсации, ремиттирующий тип течения с редкими (2—3 раза в год) легкими приступами.

3. Обострение левостороннего хронического гнойного эпимезотимпанита, осложненного холестеатомой и фистулой лабиринта.

Развитие более выраженных функциональных расстройств вестибулярного анализатора нередко приводит к снижению или стойкой утрате трудоспособности. Ремиттирующий тип лечения характеризуется периодически возникающими симптомами острой вестибулярной дисфункции в виде приступов головокружения, нарушении статики и походки, повышенных вегетативных рефлексов. При этом частота и выраженность приступов могут значительно варьировать, в связи с чем определить клинический и трудовой прогноз в этих случаях затруднительно. Решая вопрос о социальной реадаптации больных с расстройствами вестибулярной функции, имеющих ремиттирующий или прогрессирующий тип течения, необходимо рекомендовать для переквалификации и переобучения такие виды специальностей, при которых возможные со временем усугубления вестибулярной дисфункции не будут препятствовать выполнению профессионального труда (В. М. Марченко, Д. И. Клименко, 1983). Стабильный тип течения заболевания вестибулярного анализатора клинически проявляется симптомами локального поражения его отдельных анатомических структур. Как правило, трудоспособность при этом не нарушается.

Чрезвычайно важное значение для врачебно-трудовой экспертизы имеет определение причины возникновения вестибулярной дисфункции.

Количественные показатели экспериментальных вестибулярных реакций находятся при этом в пределах физиологической нормы или имеют незначительные отклонения. Показатели нистагменной реакции могут быть в пределах нормы или снижены. Возможна арефлексия лабиринта. Пациенты, находящиеся в стадии компенсации вестибулярных расстройств, трудоспособны.

Для полноценной диагностики, являющейся первым этапом врачебно-трудовой экспертизы, важно располагать данными о динамике развития патологического процесса у больного, иметь четкие представления о том, как протекает заболевание у данного человека, прогрессирует ли оно, приобрело ли стабильный характер или обнаруживает тенденцию к регрессированию. С учетом данных литературы и собственных наблюдений о состоянии вестибулярной функции в разные периоды заболевания, мы выделяем 4 типа течения вестибулярных расстройств: регрессирующий, прогрессирующий, ремиттирующий, стабильный. Схема основных проявлений вестибулярной дисфункции применительно к задачам врачебно-трудовой экспертизы представлена ниже. Различные типы течения вестибулярной дисфункции наблюдаются как при периферических, так и при центральных поражениях.

Регрессирующий тип течения является наиболее благоприятным в плане клинического выздоровления больного и восстановления его трудоспособности. После устранения причины возникновения заболевания больной обычно возвращается к своей профессии. Прогрессирующий тип течения предопределяет в большинстве случаев неблагоприятный клинический и трудовой прогнозы.